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Alternative

Ai tempi, purtroppo ormai lontani, in cui studiavo medicina legale, il nostro professore ci raccontava tra il serio e il faceto dell’insolubile dilemma del prelievo di sangue all’automobilista in stato di ebrezza. Nel momento in cui una persona al volante veniva sospettata di essere in preda all’alcol le veniva richiesto di sottoporsi ad un prelievo per determinare la concentrazione di alcol nel sangue. Si creava però il paradosso per cui qualora la persona avesse presentato un tasso alcolico elevato , il suo consenso a farsi prelevare il sangue non poteva considerarsi valido poiché, essendo appunto in stato di ebrezza, la sua capacità di intendere di volere era scemata. Dunque chi era ebbro la faceva franca. Allora trovavo ancora la cosa per certi versi divertente e la raccontai anche quando presi a lavorare in Svizzera. Qui però nessuno rise, tutti mi chiesero invece come era stato risolto il problema. Nel frattempo sono arrivati per fortuna l’etilometro e nuove norme del codice della strada.
Mi tornava alla memoria questo episodio in occasione della recente disputa sulla app per il Contact Tracing, che ha suscitato un acceso dibattito spesso trasformatosi in sterile polemica tra partiti avversi secondo una tradizione secolare che nel nostro paese va dalle factiones (blu e verdi) del Colosseo ai guelfi e ghibellini a Bartali e Coppi e non può non attraversare anche scienza e tecnologia. Confesso di avervi preso parte anch’io con spirito non proprio obiettivo.
La questione è nota. Da una parte si argomenta che il metodo del contact tracing digitale ha consentito ad alcuni paesi (in particolare Taiwan, Corea del Sud) di ottenere straordinari risultati nel contenimento dell’infezione riducendo a numeri a due cifre le morti da covid 19. Dall’altra si ribatte che il contact tracing digitale rischia di mettere a repentaglio la privacy di milioni di persone e di costituire un cavallo di Troia per ulteriori impieghi e abusi di dati personali in condizioni anche meno straordinarie di quelle attuali. Un recente articolo  di valigia blu fornisce un ampio resoconto di tutti gli aspetti tecnici e legali della questione concludendo a sfavore del Contac tracing digitale.
Non avendo né competenze informatiche né legali cerco di analizzare qui la proposta del contact tracing digitale da un punto di vista medico. Non mi sembra d’altro canto un’angolatura così eccentrica  dal momento che in caso di epidemia da sempre si effettua  il tracciamento, la ricerca cioè dei contatti precedentemente avuti dal paziente infettato in modo da risalire all’origine dell’infezione o comunque ad altre persone da lui incontrate e dunque potenzialmente infette per spezzare così la catena del contagio. Intendo dunque il contact tracing come un uno strumento di prevenzione sanitaria delle epidemie e il Contact Tracing digitale come la sua variante tecnologicamente avanzata. Come tale il suo impiego dipende, come sempre in medicina, dalla valutazione dei suoi effetti positivi e di quelli collaterali nonché dall’esame di eventuali soluzioni alternative. Di fronte a farmaci efficaci ma anche potenzialmente molto dannosi come era un tempo ad esempio la digitale per i cardiopatici, il medico doveva sempre soppesare vantaggi e svantaggi che variavano da caso a caso, dipendendo dalle particolari condizioni di salute/malattia del soggetto nonché dalla particolare situazione in cui esso si trovava. Come psichiatra mi trovo spesso di fronte al dilemma di dover fare ricoverare o meno,  contro la sua volontà, un paziente potenzialmente pericoloso per sé o per gli altri. Solo le sue attuali condizioni psicopatologiche, ma anche la sua personalità, la sua storia e anche la situazione familiare e sociale in cui si trova mi possono aiutare nella valutazione attenta e nella difficile decisione. Naturalmente nel caso del contact tracing digitale la situazione è infinitamente più complessa essendoci in gioco i dati personali di, potenzialmente, milioni di persone che devono essere adeguatamente tutelati. Non si tratta infatti di scegliere tra salute e privacy ma di conciliarle come suggeriva anche @stefanoepifani nel miglior modo possibile, trovando un compromesso tra tecnologie il meno invasive possibili e metodi di prevenzione il più efficaci possibili. L’app immuni, scaricabile da oggi, ma solo nelle Regioni che partecipano alla sperimentazione (perché?) così come quelle di molti altri paesi vanno in questa direzione. Mi sembra tuttavia che nell’acceso dibattito in corso venga troppo spesso dimenticato il fatto che il Contact Tracing vada valutato, così come qualsiasi altro strumento di prevenzione, diagnosi e cura, sulla base di effetti voluti ed effetti collaterali ma anche della presenza o meno di possibili alternative. È doveroso informare il cittadino di tutti i punti critici della app immuni così come di qualsiasi altra app di contact tracing ma è altrettanto doveroso informarlo di quali siano i rischi e i costi in termini di malattie e vite umane nel caso in cui tale app non venga applicata ovvero non abbia successo. Da un punto di vista medico la valutazione di uno strumento (di prevenzione, diagnosi, terapia) non avviene mai in astratto ma sempre nell’alternativa  tra quello ed altri strumenti, nel tentativo di trovare e scegliere quello più efficace e meno dannoso in quella particolare condizione. Come medico non faccio mia la prospettiva secondo la quale “ se al numero di adesioni [alla app] non corrispondesse la capacità organizzativa di effettuare tamponi, l’efficacia della misura sarebbe molto limitata a fronte di una rilevante cessione di dati personali” (Relazione COPASIR). Come medico mi sento tenuto piuttosto a fare di tutto perché vengano effettuati più tamponi in modo tale che anche il Contact Tracing trovi maggiore utilità. Come medico poi non condivido nemmeno il fatto che il contact Tracing senza tamponi sia inutile perché il tracciamento, manuale o digitale che sia  dei contatti, è preziosissimo per interrompere la catena dei contagi. E ciò sia dal punto di vista della sanità pubblica che del singolo cittadino. Come autorità pubblica ho l’obbligo di mettere in atto provvedimenti concreti di prevenzione tali da interrompere la catena del contagio superando in un’epidemia alcuni (non tutti) confini di riservatezza che in condizioni normali non mi è concesso scavalcare. Come cittadino dovrei avere io stesso interesse, fatto salvo il rispetto dei miei inviolabili diritti di privacy, ad attenermi a misure preventive che possono salvare la vita a miei familiari, amici o comunque a persone con cui vengo in contatto. Nell’attuale formulazione di Immuni inoltre, per quanto ne so,  sono io in quanto libero e responsabile cittadino che vengo informato del pericolo di un potenziale contatto (Alert) con una persona infetta e vengo dunque posto nelle migliori condizioni per tutelare responsabilmente la mia e altrui salute. Sono io che ricevuto l’Alert mi attivo (o meno) rivolgendomi all’autorità sanitaria che poi valuterà i provvedimenti sanitari da attuare o meno. Non c’è dunque automatismo informatico o algoritmi o.
Per non rimanere però nella discussione astratta vorrei portare un esempio concreto. È quello del Comune austriaco di Ischgl, famosa località turistica del Tirolo dal quale sono partite infezioni da Coronavirus che si sono diffuse in tutta Europa. Proprio a causa delle malattie da COVID19’ che ne sono derivate alcuni pazienti austriaci e soprattutto stranieri hanno minacciato di sporgere azioni legali contro il comune e le autorità sanitarie tirolesi accusandole di ritardo nell’attuazione provvedimenti di prevenzione sanitaria.
Il Land del Tirolo ha perciò ho deciso di mettere a disposizione del pubblico la cronologia degli eventi e delle decisioni prese dalle istituzioni sanitarie del Land stesso. il testo è purtroppo in tedesco ma è facilmente traducibile con gli strumenti digitali di traduzione. Come si evince dalla cronologia, è emerso dapprima il sospetto che due turisti/e di nazionalità islandese avessero contratto la malattia durante la vacanza a Ischl. Poiché in un primo tempo le generalità delle due persone non erano note, sono stati raccolti i dati di tutti i turisti islandesi che avessero soggiornato nel Comune in quel periodo. Una volta individuate le generalità dei due turisti, sono stati fatti controlli sul personale dell’hotel dove i turisti islandesi avevano soggiornato, quindi sul personale di altri locali in particolare di un bar Apres Ski in cui dapprima un cameriere e poi altri 16 sono risultati positivi al tampone. Il bar è stato successivamente chiuso e la stagione sciistica invernale interrotta anzitempo. In un pubblico appello tutti coloro che si erano recati nel bar fonte del contagio dal 15 febbraio al 7 marzo! e che avessero sintomi sono stati invitati a recarsi a controllo medico e sottoporsi a test. Tutti coloro che in qualsiasi modo erano transitati sul territorio di Ischl nel periodo in questione sono stati invitati tramite annunci pubblici a mantenere un periodo di isolamento di 14 giorni. A questi, se privi di sintomi, non è stato effettuato un tampone alla conclusione della quarantena (non compreso nel testo ma basato su altre informazioni personalmente controllate). L’intera valle di Paznaun prima e poi l’intero Land del Tirolo sono stati posti sotto quarantena, l’equivalente insomma delle zone rosse di Codogno e Vo’.
Questo esempio, così come quelli di Codogno, Vo’ e tanti altri soprattutto in Veneto dimostra che il contact Tracing serve eccome! Naturalmente serve ancora di più se affiancato dal tampone, la cui effettuazione va ovviamente potenziata.
Purtroppo a due giorni dal fatidico 3 giugno, data di apertura ai contatti interregionali, sembra non abbiamo ancora individuato una strategia comune concordata per combattere il coronavirus, che nonostante quanto ne dicano gli arancioni e Zangrillo, è vivo e vegeto e continua a far morire. O meglio a livello teorico si ripete il mantra delle 3 T (Test, Trace Treatment) ma concretamente si fa poco o niente tracciamento se non in Veneto, non sufficienti tamponi e tanta terapia con i pochi mezzi a disposizione. Ancora una volta in Italia sembrano prevalere due tendenze, che sposandosi tra loro portano all’immobilismo. Una difensiva, sostanzialmente passiva basata sull’evitamento del virus. Naturalmente mascherine, guanti, disinfezione delle mani sono provvedimenti utili e necessari ma la disinfezione della spesa, delle scarpe, dei vestiti, delle zampe dei cani etc mi sembrano più rituali compulsivi che provvedimenti sanitari. A fronte di tutte queste sanificazioni o presunte tali ci muoviamo poi a distanza fin troppo ravvicinata in altri contesti. Dall’altra parte sottoponiamo ogni proposta più attiva di lotta al virus non solo ad un doveroso giudizio critico ma a un’opposizione che sa spesso di crociata legale mentre non prestiamo attenzione ai risultati disastrosi che la strategia solo contenitiva fin qui applicata ha portato e non proponiamo alternative. Ho la sensazione che sia un po’ come la battaglia di Don Ferrante contro la peste. Essendo lui riuscito a dimostrare che non era né sostanza né accidente pensava di averne dimostrato l’inconsistenza. Peccato che poi ne morì. Noi incolpiamo il tracciamento digitale volontario! di ogni male anziché scegliere e consentire di applicare ovunque la forma meno invasiva dello stesso. Contemporaneamente accettiamo senza battere ciglio l’obbligo per gli avventori di un ristorante e ora anche per chi viaggia da una regione all’altra di lasciare generalità e numero di telefono su un foglio che non possiamo sapere che giri farà. Forse per uscire dallo stallo in cui la discussione sul contact tracing è finita, potrebbe essere utile congiuntamente alla critica di una strategia suggerirne una alternativa.