Mentre in Italia si discute da decenni sulla depenalizzazione/liberalizzazione della cannabis con i risultati che tutti vediamo, in altri paesi (Svizzera, Spagna, Germania Olanda, Canada, Regno Unito) si è avviata da tempo un’innovativa politica di gestione della tossicodipendenza e soprattutto dei tossicodipendenti. In Svizzera accanto ai tre pilastri tradizionali della politica sanitaria in fatto di dipendenza (prevenzione, cura e applicazione della legge) ne è stato introdotto un quarto, la riduzione del danno e da oltre 20 anni alle altre terapie si è aggiunta la prescrizione medica controllata di eroina a pazienti tossicodipendenti gravi per i quali altre terapie si sono rivelate inefficaci. Ne parlo con la Dott.ssa Anna Regula Gujer (a dx. nella foto) e Margrith Meier (a sn. nella foto) rispettivamente medico responsabile e dirigente dell’ambulatorio “Neumühle” (mulino nuovo) di Coira per la somministrazione controllata di eroina proprio nel giorno in cui Anna Regula va in pensione. Siamo al (raccomandabilissimo) ristorante della clinica psichiatrica Beverin a Cazis nel Canton Grigioni. Qui mi sento un po’ a casa. Nelle allora piuttosto inospitali stanze della clinica, ora completamente rinnovata e diretta con tutti gli altri servizi psichiatrici grigionesi dalla Dott.ssa Suzanne von Blumenthal, ho lavorato vent’anni fa quando muovevo i primi passi nella psichiatria svizzera con il mio molto incerto tedesco e le mie non meno incerte nozioni di (tossico-)dipendenza, un ambito che la psichiatria italiana ha a lungo trascurato, emarginato, parcellizzato (NOA, SERT) espulso da sé affidandola al “sociale”, come se non fosse un disturbo psichico ma solo un disagio sociale.
Con Anna Regula ho lavorato, (animatamente) discusso, condiviso (difficili) pazienti. Con Margrith ho collaborato nella “Drogestation” (il reparto per tossicodipendenti) per cercare di rendere il meno disagevole possibile la disassuefazione ai tossicodipendenti ed evitare al contempo che gli stessi ci prendessero per il naso con i loro quanto mai creativi trucchetti. Anna Regula e Margrith sono due sobrie e ai fasti invise ma quanto mai efficaci protagoniste dell’ innovativa terapia della tossicodipendenza in Svizzera. Margrith ha cominciato a lavorare con i tossicodipendenti subito dopo la sua formazione come infermiera, nel 1988 a Berna prima nella Drogenstation poi sulle strade della scena aperta della droga, quindi nella casa per i malati di AIDS di Thun, poi a Lucerna e a Beverin, sempre in ambito di tossico-dipendenza . Ora dirige l’ambulatorio e coordina 5 infermieri un’ass sociale al 30 % e un’impiegata al 20%. Anna Regula nel 1992 andava a distribuire siringhe e consulenze mediche ai tossicodipendenti o almeno a quel poco di carne e spirito che rimaneva di loro al Platzspitz, la scena aperta della droga a Zurigo il luogo per antonomasia in Europa dell’abbrutimento e della devastazione fisica, psichica e morale a pochi passi dall’elegante ed esclusiva Bahnhofstrasse. Proprio da quell’area di degrado dove gli svizzeri avevano abbandonato i tossicodipendenti alla loro infausta sorte è partito il movimento di pensiero ed azione per cambiare forme, modi di terapia dei tossicodipendenti e gli stessi principi della politica di gestione della tossicodipendenza fino ad arrivare appunto alla somministrazione controllata di eroina.
Un’evoluzione scientifica sociale e politica che Anna Regula ha vissuto direttamente e che viene efficacemente raccontata in un bel paper da Ambros Uchtenhagen lo psichiatra psicoanalista – per una volta uno coi piedi per terra – docente di psichiatria sociale cui era stato allora affidato il non facile compito di avviare la sperimentazione della somministrazione controllata di eroina sotto la duplice pressione, delle esigenze della ricerca scientifica da un lato e di quelle molto più esistenziali dei tossicodipendenti che nel frattempo morivano di intossicazione, epatite e AIDS. Sotto la sua direzione tra il 1994 e il 1996 viene avviata la sperimentazione (PROVE) di prescrizione controllata di eroina in 15 centri di altrettante città svizzere su 1035 gravi tossicodipendenti che non avevano risposto a precedenti terapie. Nel 1997 e vengono pubblicati i risultati degli studi. Dimostrano che il trattamento basato sulla prescrizione di eroina è fattibile e indicato per un delimitato gruppo di persone che presentino una dipendenza cronicizzata, precedenti terapie fallite alle spalle e significativi deficit sociali e sanitari. Vengono consigliate la prosecuzione e l’ampliamento del trattamento.
È una rivoluzione scientifica mondiale che anche l’organizzazione mondiale della sanità, inizialmente assai critica nei confronti della sperimentazione svizzera, e l’amministrazione americana che non l’ha mai potuta digerire, devono riconoscere. Ma per la svizzera è anche una trasformazione sociale e culturale resa possibile dal vivace dibattito civico e dalla trasparenza ed obiettività dell’informazione scientifica. La nuova politica sanitaria viene sancita dall’approvazione dell’iniziativa popolare del 2008 – che boccia però la legalizzazione della Cannabis!
Nel 2000 Anna Regula sotto la direzione della primaria von Blumenthal, apre l’ambulatorio Neumühle per la prescrizione controllata di eroina a Coira. I posti a disposizione sono 30 cui se ne aggiungono 2 per tossicodipendenti rinchiusi nel vicino carcere di Realta. Da allora ad oggi sono stati trattati 130 pazienti. Le regole sono elveticamente chiare e severe: possono accedervi solo pazienti maggiorenni, che abbiano alle loro spalle il fallimento di almeno due altri trattamenti e presentino rilevanti deficit sanitari e sociali. Devono avere una residenza fissa nel Cantone e un’occupazione o un lavoro almeno al 50%. Stabilita la dose nel colloquio medico iniziale, i pazienti stessi si iniettano la quantità prescritta di diafina, un sostituto dell’eroina, 2 volte al giorno. Prima dell’iniezione devono sottoporsi al test alcolico. Se hanno una concentrazione di alcol superiore allo 0,14 pro/mille ricevono solo la metà dose di diafina e il resto in metadone. Particolare attenzione viene posta anche alla contemporanea assunzione di benzodiazepine che possono incrementare l’effetto sedativo dell’eroina e cocaina che in combinazione con l’eroina può provocare crisi epilettiche. Non ci sono mai stati eventi letali e da 12 anni nessun incidente di rilievo. Due pazienti sono invece stati espulsi dal programma per violenza: uno aveva portato con sè una carabina l’altro aveva minacciato di gettare una molotov. L’altra possibile causa di esclusione, lo spaccio all’interno della ambulatorio, non si è mai verificato.
Ma il programma terapeutico non è solo farmacologico. I pazienti hanno infermieri (5) come persone di riferimento, partecipano alle attività dell’ambulatorio,quali fare il pane cucinare, pulire, nonché attività creative e ricreative, terapie alternative quali l’agopuntura prediletta dalla maggior parte dei pazienti per ridurre i dolori. I controlli somatici sono prevalentemente a carico dei medici di base dei pazienti. Il paziente sceglie anche lo psichiatra/psicoterapeuta presso il cui vuole svolgere la psicoterapia, cui può accedere, come ogni altro cittadino, grazie alla cassa malati pagando solo il 10% dei costi.
I vantaggi della somministrazione controllata di eroina – mi spiegano Anna Regula e Margrith e mi confermano i pazienti che ho in terapia – sono molti, sociali e sanitari: i pazienti, non più nella morsa dell’approvvigionamento di eroina, smettono di commettere reati, non sono più nel circolo della criminalità, non hanno più a che fare con la giustizia. Sono infinitamente meno esposti al rischio di sovradosaggio, infezioni, contagio di malattie come epatite e/o AIDS. Sollecitati anche dalle cure degli infermieri, cominciano a prendersi cura della propria salute e a svolgere i necessari controlli. Rendono un po’ più abitabili gli appartamenti in cui vivono. Migliorano la qualità della loro vita relazionale e sociale. Spesso trovano anche la forza per avviare una psicoterapia, per riflettere su di sé, sul proprio passato, sui propri bisogni e le proprie speranze.
Ma che cosa ne è di loro a distanza di qualche anno? chiedo ad Anna Regula e a Margrith pensando ad un mio paziente abbastanza vicino all’età pensionabile. Anna Regula come sempre pratica e sbrigativa mi risponde così: “due terzi posso davvero aiutarli, un terzo no”. Margrith aggiungere che un terzo dei pazienti passa dalla dalla somministrazione controllata di eroina al programma metadonico, un terzo esce dal programma controllato di eroina – e il decorso successivo è variabile dalla guarigione completa alla morte -, un terzo vi rimane in una sorta di cronicizzazione che se da un lato tranquillizza per la riduzione dei rischi sanitari e sociali, dall’altro pone anche interrogativi per il futuro.
Il programma per la somministrazione controllata di eroina non è una favola sempre a lieto fine. È però il risultato di un’innovativa concezione culturale, sociale e terapeutica, di una seria ricerca scientifica, di un trasparente ed attivo scambio di informazioni tra ambienti diversi (scientifico, sociale, politico). A vantaggio di un paziente che non viene né moralmente giudicato né assistenzialmente compatito. Ma trattato con il rispetto che si deve a ciascun malato. Lo dice senza retorica Uchtenhagen il primario di Anna Regula di allora, nel frattempo professore emerito, di fama mondiale, venuto a Beverin in occasione del 20 simposio sulla dipendenza per festeggiare con gli altri colleghi e collaboratori la sua assistente di allora. Dopo aver letto una poesia, composta appositamente per lei, guarda anche lui divertito il video che i pazienti di Anna Regula hanno preparato. Ricordano con ironia le discussioni avute con lei, in cui peraltro molto da discutere non c’era. La sua dirittezza e franchezza – aggiunge un altro paziente – sono state quanto mai preziose per loro che in quanto tossicodipendenti “hanno un approccio creativo alla verità”. Ecco adesso con Anna Regula, Margrith, Uchtenhagen e (il video dei) pazienti sono sul palco tutti i protagonisti di una straordinaria innovazione. Per alcuni una vera resurrezione. Forse non una metamorfosi ovidiana. Certo una trasformazione possibile.
Suggerimento musicale
Christmas Flash Mob Hallelujah, Messiah, Höndel
Foto Platzspitz www.blick.ch
